ＣＯＮＴＥＮＴＳ
 高額療養費とは 一か月間で、診療を受け保険医療機関等に支払った一部負担金が、所定の自己負担限度額を超えた場合、 申請により、限度額を超えた部分を高額療養費として払い戻します。 （１） ７０歳未満の方だけの場合 ・ 同じ人が、一ヶ月に、同じ医療機関で表１（１）の限度額を超えて一部負担金を支払ったとき ⇒超過分が支給されます。 ・ 一世帯で、一ヶ月に、２１，０００円以上の一部負担金の支払いが２回以上あったとき（世帯合算） ⇒それらの医療費を合算して表１（１）の限度額を超えた場合、その超過分が支給されます。 ・ 一世帯で、その診療月を含めて１２ヶ月以内に４回以上、高額療養費を受給するとき（多数該当） ⇒４回目からは表１（２）の限度額を超えた場合、その超過分が支給されます。
≪具体例．１≫ 一般所得世帯の７０歳未満の方が診療を受け、医療費が２００万円かかった場合、受け取る高額療養費は次の通りです。 ・ 自己負担は３割のため、窓口で支払う金額（一部負担金）は６０万円になります。 ↓ ・ 総医療費（２，０００，０００円）が２６７，０００円を超えているので、 加算分Xの額は（２００万円－２６７，０００円）×１％＝１７，３３０円です。 ↓ ・ 自己負担限度額は８０，１００円＋１７，３３０円＝９７，４３０円です。 ↓ ・ 高額療養費として、払い戻される金額は、 ６００，０００円－９７，４３０円＝５０２，５７０円となります。 ------------------------------------------------------------------------------------------------------- （２） ７０歳以上の方だけの場合 月の１日から末日までの１ヶ月（暦月）ごとに計算します。 （１） 外来で、個人ごとに医療機関に支払った一部負担金の合計が＜表２＞（A）外来の限度額を超えているかを計算します。 ⇒限度額を超えていたら、申請により超えた分が高額療養費として払い戻されます。 （２） 同一世帯で同一月に入院がある場合は、更に次のように計算します。 個人ごとの外来の払戻し額を計算した後、自己負担額を合計し、さらに入院で支払った一部負担金を合算して、 ＜表２＞（B）入院の限度額を超えていないか計算します。 ⇒合算が世帯毎の限度額を超えていたら、申請により超えた分が高額療養費として払い戻されます。
≪具体例．２≫ ７０歳以上の方だけの世帯が診療を受け、下記の自己負担が発生した場合、受け取る高額療養費は次の通りです
＜所得区分：一般（自己負担１割）の場合＞ （１） 外来分を計算します。 ３６，０００円 － １２，０００円 ＝ ２４，０００円 （A＋B） （自己負担限度額） （払戻し額） （２） 世帯計を算出します。 １２，０００円 ＋ ９０，０００円 ＝ １０２，０００円 （自己負担限度額） (入院分） （世帯の自己負担合計） １０２，０００円 － ４４，４００円 ＝ ５７，６００円 （世帯の自己負担合計） （自己負担限度額） （払戻し額） 払い戻される高額療養費の合計は、８１，６００円（＝（１）＋（２））となります。 （うち、現物給付は４５，６００円です。） ＜所得区分：一定以上所得者（自己負担３割）の場合＞ （１） 外来分を計算します。 ３６，０００円 ＜ ４４，４００円 ⇒ 限度額に満たないため、払い戻し額はなし （A＋B） （自己負担限度額） （２） 世帯計を算出します。 ３６，０００円 ＋ ９０，０００円 ＝ １２６，０００円 （自己負担限度額） (入院分） （世帯の自己負担合計） １２６，０００円 － {８０，１００円＋（医療費－２６７，０００円）×１％} ＝ ４４，３７０円 （世帯の自己負担合計） ＝ １，５３０円 （払戻し額） ※ 医療費総額 妻：９０，０００円÷０．３＝３００，０００円、夫：１８，０００円÷０．３＝６０，０００円 （６０，０００円×２＋３００，０００円－２６７，０００円）×１％＝１，５３０円 払い戻される高額療養費は、４４，３７０円となります。 ------------------------------------------------------------------------------------------------------- （３） ７０歳未満と７０歳以上の方が同じ世帯の場合 ７０歳未満の方と７０歳以上の方（老人保険対象者を除く）が同じ世帯の場合、同一月にそれぞれ自己負担があれば、 申請により、世帯で合算して高額療養費が払い戻されます。 なお、世帯合算の対象となる自己負担額は、７０歳以上の方すべての一部負担金と７０歳未満の方の２１，０００円以上の 一部負担金です。 ------------------------------------------------------------------------------------------------------- ☆ 制度の詳細や不明な点がございましたら、当組合事務局までお問い合わせください。 |
| 京都芸術家国民健康保険組合 〒６０４－０８６２ 京都市中京区烏丸通夷川上ル少将井町２４５－１ 藤和シティスクエア烏丸丸太町４０２号（地図） 電話：０７５－２２２－１３７７ ＦＡＸ：０７５－２２２－１３７８ サ イ ト マ ッ プ ｜ 著 作 権 Copyright (C) ２００７ 京都芸術家国民健康保険組合. All Rights Reserved. |